Лекция 23. Мерцательная аритмия
.RU

Лекция 23. Мерцательная аритмия


Лекция 23. Мерцательная аритмия.


Изменения нормального ритма сердца называются аритмией. Один из видов аритмии - мерцательная аритмия или фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий иногда обозначается ФП.


Фибрилляция (слово пришло от латинского наименования тонкого волокна) - быстрое и дезорганизованное сокращение мышечных волокон. При ФП электрические сигналы, которые обычно регулярно координируют сокращения мышечных волокон в верхних камерах сердца (предсердия), становятся дезорганизоваными. Вместо эффективного сокращения предсердие начинает беспорядочно дрожать. Предсердие не может перекачивать кровь должным образом через сердце, и сердце не может эффективно выбрасывать кровь к другим частям организма.


ФП - очень распространённая аритмия. По оценке специалистов 2.2 млн людей в Соединенных Штатах имеет ФП ; и ежегодно диагностируют 160 000 новых случаев.


Вероятность появления ФП увеличивается с возрастом. Она редко встречается среди молодых людей. Но в возрасте старше 65 лет от 3 до 5 % людей имеет ФП. Она встречается почти у 9 % населения старше 80 лет.


С ФП связана непосредственная и потенциальная угроза здоровью. Цели лечения при ФП - управление частотой сердечных сокращений, восстановление нормального сердечного ритма, антикоагулянтная терапия и лечение проблем, связанных с фибрилляцией предсердий.


Что такое синусовый ритм?


Нормальный сердечный ритм называется синусовым ритмом, потому что он управляется электрическими импульсами из специализированной узкой, U-образной сердечной мышцы в правом предсердии, известной как синусовый узел (СУ). Роль СУ в поддержании нормального сердечного ритма обсуждается ниже. Обычно СУ увеличивает частоту сердечных сокращений при физической нагрузке и замедляет её во время отдыха.


Что такое ФП?


Нормальная частота сердечных сокращений в покое - приблизительно от 50 до 90 ударов в минуту. Мы слышим каждое сердечное сокращение как регулярный звук - это результат скоординированного сокращения и расслабления сердечной мышцы.


При ФП предсердная мышца активизируется разрядами с частотой более 300 в минуту. В этом случае предсердие прекращает сокращаться и больше не может выбрасывать кровь должным образом и заполнять желудочки. В результате поток крови к лёгким, мозгу и другим органам может критически уменьшаться.


Какие существуют виды ФП?


Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной или хронической. Пароксизм - это внезапный приступ. Пароксизмальная ФП - фибрилляция предсердий, которая возникает время от времени, изменяясь по продолжительности и интенсивности. Она может продолжаться только несколько секунд или в течение нескольких часов или более длительно до того времени, когда вернётся нормальный синусовый ритм. По самому определению, пароксизмальные эпизоды заканчиваются спонтанно (самостоятельно). Постоянная ФП - фибрилляция предсердий, которая продолжается неопределенно долго, если пациент не обращается к врачу. Постоянная ФП относится к ситуации, когда возвращение синусового ритма невозможно.


Каковы причины ФП?


С ФП связан длинный список болезней и различных патологий. Это состояние наиболее часто связано с ишемической болезнью сердца - патология, которая нарушает нормальную доставку крови к сердечной мышце. Среди других причин, которые могут вызвать патологию сердечного ритма - болезни щитовидной железы, высокое артериальное давление (гипертония), структурные дефекты сердца и клапанов, болезни легких и воспаление сердечной оболочки (перикарда). Имеется также редкое генетическое состояние, известное как семейная ФП, при которой специфический хромосомный дефект может быть унаследован потомством людей, страдающих от фибрилляции предсердий. У некоторых молодых пациентов с ФП не удаётся найти какой-либо сердечно-сосудистой или иной патологии. Эти больные имеют "первичную" или идиопатическую ФП.


ФП может быть вызвана разными механизмами, которые приводят к очень быстрой, нерегулярной электрической активации предсердной мышцы. По одной теории имеются несколько электрических волн, которые блуждают повсюду в предсердиях. Другая гипотеза говорит о нескольких возбудимых участках в предсердиях, которые "обстреливают" остальные области и тем самым создают дезорганизованные сокращения. Независимо от механизма результат один - фибрилляция предсердий.


Насколько опасна ФП?


У молодых людей без какой-либо сердечной патологии фибрилляция предсердий не рассматривается как серьезная аритмия. У некоторых людей она повышает риск инсульта, особенно у пациентов старшее 65 лет, или у тех, кто имеет сахарный диабет, высокое артериальное давление, застойную сердечную недостаточность или предшествующий инсульт. Во время ФП предсердия "перестимулированы" и не могут сокращаться организованно. Клапаны открываются пассивно, но отсутствует единое предсердное сокращение, которое обычно открывает клапан и выбрасывает кровь в желудочки. В результате поток крови в некоторых частях предсердия отсутствует. Главная опасность застоя крови в предсердиях состоит в том, что он вызовет формирование сгустков крови в пределах сердца, которые могут попадать в общий кровоток. Хотя эти сгустки крови малы, они всё же достаточно крупные, чтобы забить артерии в другом органе и прервать поток крови к жизненноважным органам. Сгусток, выходящий из левого предсердия, войдет в общий кровоток. Если сгустки "застревают" в артерии головного мозга, результатом станет инсульт.


Даже без очевидных симптомов, ФП может повышать риск инсульта, застойной сердечной недостаточности и кардиомиопатии. Фрэмингемское исследование показало, что ФП увеличивает риск инсульта в 3-5 раза, особенно у людей, которые уже имели инсульт, страдают высоким артериальным давлением, сахарным диабетом или застойной сердечной недостаточностью.


ФП может также повреждать нормальную сердечную мышцу и изменять характер электрического проведения, последовательность сокращения и расслабления сердечной мышцы. Это явление известно как электрическое ремоделирование.


Как выглядит ФП ?


Проявления и симптомы ФП различаются у разных пациентов. Некоторые люди вообще не чувствуют каких-либо необычных изменений во время ФП. Другие говорят, что они точно знают, когда работа сердца становится нерегулярной и ускоренной. Это может походить на внезапное трепетание сердца. Может появиться чувство беспокойства и непонятного дискомфорта. Иногда ФП ведет к одышке, слабости при малейшей физической нагрузке (например, во время подъёма на один лестничный пролёт). У некоторых людей появляется боль в груди, потливость, головокружение или даже кратковременные потери сознания.


Появление этих симптомов может быть неожиданным и тревожным, особенно в первое время. Некоторые люди говорят, что они становятся чрезвычайно беспокойными и испуганными, когда чувствуют начало эпизода ФП.


Как доктор диагностирует ФП?


Если доктор имеет основания подозревать ФП, самый простой диагностический тест - сосчитать пульс и зарегистрировать ЭКГ в 12 отведениях. Быстрый пульс (быстрее чем 100 ударов в минуту) и нерегулярные удары свидетельствуют о ФП.


Доктор может порекомендовать пациенту носить портативный монитор (ХМ) или монитор событий, которые являются не больше, чем маленькими портативными аппаратами ЭКГ с электронной памятью. Холтеровское мониторирование проводится всё время, пока на Вас регистратор. Монитор события включается для записи ЭКГ, когда у Вас возникает чувство нерегулярного биения.


Регуляция нормального сердечного ритма


Электрические импульсы сообщают волокнам сердечной мышцы, когда необходимо сократиться скоординированно и эффективно. Во время синусового ритма электрический импульс начинается в СУ из правого предсердия и затем распространяется дальше через правое и левое предсердие. Волна активации входит в атриовентрикулярный узел (АВУ), который подобно электрическому кабелю передает электрические сигналы от предсердий к желудочкам. От АВУ электрический сигнал обычно проводится по общему пути до разделения на левую и правую ножку и затем активизирует левый и правый желудочки. Эта последовательность заканчивается очень мощным сокращением.


Кровь поступает в предсердие. Сокращение предсердия выбрасывает кровь в желудочки. После этого желудочки сокращаются и выбрасывают кровь к легким и другим органам. Деятельность атриовентрикулярного узла состоит в том, чтобы проводить импульсы из предсердия к желудочкам. Во время синусового ритма АВУ контролирует, чтобы желудочки сокращались с той же самой частотой, что и предсердия после небольшой задержки, которая оптимизирует транспортировку крови. Во время ФП предсердная активация осуществляется быстро и нерегулярно (около 300 в минуту). Это напоминает судороги или сотрясения сердечной мышцы. АВУ передаёт к желудочкам многие, но к счастью не все неправильные быстрые предсердные волны. В результате частота сокращений желудочков во время ФП обычно в пределах от 120 до 160 ударов в минуту. Желудочки сокращаются быстро и нерегулярно, приводя к неэффективному перекачиванию крови.


Как лечат ФП ?


С ФП можно бороться при помощи терапии, используя различными медикаментозные и немедикаментозные подходы. Кроме того антикоагулянтная терапия необходима пациентам для устранения опасности образующихся сгустков крови.


Доктор будет проводить лечение на основе принципы немедленной, краткосрочной и постоянной терапии ФП.


Краткосрочные принципы предусматривают замедление желудочковых сокращений во время фибрилляции предсердий и/или восстановление синусового ритма. Желудочковые сокращения во время ФП урежаются посредством препаратов, которые уменьшают способность атриовентрикулярного узла передавать электрические сигналы из предсердий к желудочкам (в-блокаторы, антагонисты кальция и дигиталис). Для многих пациентов замедление частоты желудочковых сокращений уменьшает или устраняет симптомы ФП и поэтому является приемлемой конечной точкой терапии. Однако для большинства пациентов с частыми приступами фибрилляции предсердий или при недостаточном контроле за частотой желудочковых сокращений, желательно прекращение ФП и восстановление синусового ритма. Синусовый ритм быстро восстанавливается посредством электрической кардиоверсии или внутривенным введением препаратов. Электрическая кардиоверсия - техника доставки к сердцу управляемого электрошока для того, чтобы прекратить неправильную электрическую активацию при ФП и восстановить нормальный синусовый ритм. До выполнения процедуры пациенты, требующие кардиоверсии, получают быстродействующие успокаивающие препараты, чтобы устранить какой-либо дискомфорт во время манипуляции.


Постоянный контроль ФП зависит от процедур, поддерживающих синусовый ритм. Дополнительный подход состоит в том, чтобы позволить предсердию оставаться во власти фибрилляции, но управлять желудочковой частотой посредством терапии или аблации атриовентрикулярного узла. Каждый подход обсуждается в последующих рубриках.


Удержание синусового ритма


Поддержание нормального синусового ритма и предотвращение будущих эпизодов ФП - идеальная цель для постоянного лечения. К сожалению, современная терапия несовершенна и может иметь нежелательные побочные эффекты, которые требуют отмены препарата при некоторых условиях. Лекарства, которые можно принимать через рот, используются врачами, чтобы поддержать нормальный синусовый ритм и предотвращать ФП, и включают :


* флекаинид, пропафенон


* метопролол, атенолол, надолол


* хинидин, прокаинамид, дизопирамид


амиодарон, соталол, дофетилид


Так как эти препараты работают не у всех больных и не могут использоваться у каждого, предлагаются и развиваются несколько направлений антиаритмической терапии. Доктора получают всё новые сведения относительно ФП, появляется уверенность, что терапия может быть подобрана индивидуально к конкретному пациенту. В настоящее время появились новые хирургические процедуры, которые поддерживают синусовый ритм и использовались успешно у небольшого количества пациентов. Процедура MAZE заключается в том, что на "открытом сердце" хирург делает несколько разрезов в предсердиях, чтобы прервать электрические пути, поддерживающие ФП.


Появились наблюдения о том, что причиной ФП у некоторых пациентов является частое возбуждение очага в пределах лёгочных вен, что привело к использованию катетерной аблации для целенаправленного разрушения этих участков лёгочных вен. Подход доказал свою эффективность для предотвращения ФП у небольшого контингента этих пациента.


Раньше демонстрировалось, что постоянная электростимуляция, используя двухкамерные, предсердные электрокардиостимуляторы по-видимому уменьшают частоту эпизодов пароксизмальной ФП у пациентов с медленным синусовым ритмом.


Наконец, как обсуждалось ранее, электрическая кардиоверсия - эффективная процедура для прекращения ФП. Устройства для этой цели называются кардиовертерами или дефибрилляторами. Внешние устройства были доступны в течение долгого времени. Однако, проблема с внешними дефибрилляторами состоит в том, что пациент должен быть доставлен к этому устройству. Теперь пациенту может быть имплантирован внутренний предсердный дефибриллятор (предсердный ICD) с низкой энергией разряда. Эти устройства могут автоматически включаться, когда они обнаруживают эпизод ФП и прекращают аритмию с восстановлением нормального синусового ритма. Эти устройства в настоящее время изучаются и пока широко не доступны.


Контроль за частотой сердечных сокращений.


У некоторых пациентов симптомы могут быть устранены урежением желудочковых сокращений во время ФП до 60-90 ударов в минуту. Частота желудочковых сокращений во время ФП управляется атриовентрикулярным узлом, который проводит электрические сигналы из предсердий в желудочки. Во время ФП проведение этих электрических импульсов может быть замедлено с помощью медикаментов. Известны следующие лекарства, которые принимаются в таблетках для замедления частоты желудочковых сокращений при том условии, что предсердия продолжают фибриллировать :


* (в-блокаторы (метопролол, атенолол, надолол)


* антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)


* Дигиталис


У некоторых пациентов, не смотря на применение этих препаратов, не удаётся контролировать частоту желудочковых сокращений. В этом случае аблация атриовентрикулярного узла может быть использована, чтобы блокировать импульсы, поступающие из предсердий. Проведение этих электрических импульсов прерывается воздействием на протяжении электрического кабеля, связывающего предсердия с желудочками. Гибкий проводник (катетер) проводится через крупную вену, пока его наконечник не касается области атриовентрикулярного узла. Разряд радиочастотной энергии выпаривает ткань узла (аблация). Так как проведение через АВУ прекращается, после процедуры необходима имплантация постоянного электрокардиостимулятора, который регулирует активацию желудочков.


Лечение осложнений ФП


На протяжении приблизительно трёх лет изучали риск инсультов (тромбоэмболия мозговых артерий, транзиторная ишемическая атака, эмболия периферических артерий), нарушения мозгового кровообращения. Эти нарушения возникали у 55 из 740 пациентов с ФП. Чаще они встречались у пациентов, не получавших антиаритмическую терапию.


Лечение антикоагулянтами может замедлить формирование сгустков крови. Доза должна тщательно регулироваться, потому что важно поддерживать способность организма прекращать кровотечения в случае внутреннего или внешнего повреждения. Лечение должно немного замедлить процесс так, чтобы сгустки не формировались. В настоящее время используются аспирин и варфарин (Coumadin). Рекомендации относительно антикоагулянтов основаны на возрасте пациента и присутствии факторов риска. Некоторые условия связаны с высоким риском образования сгустков крови у пациентов с ФП и включают - возраст > 65 лет, предшествующий инсульт, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, гипертония, митральный стеноз, протезированный сердечный клапан и тиреотоксикоз. Пациентами с любым из этих факторов риска необходимо лечение варфарином. У пациентов в возрасте меньше 65 лет и без вышеуказанных условий риск появления сгустков при ФП во много раз ниже и они нуждаются в приёме аспирина без антикоагулянтов.


^ Руководство по лечению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) (часть 1)

Fuster, соавт., перевод с сокращениями: к.м.н. Корзун А.И.

J Am Coll Cardiol 2001;38:1266i-1xx

Рекомендации созданы в формате предыдущих ACC/AHA руководств, с классификацией признаков, обобщением доказательных данных и мнения экспертов.

Все показания разделены на классы:

Класс I: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение являются полезными и эффективными.

Класс II: Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства и/или расхождение мнений о пользе/эффективности процедуры или лечения.

^ Класс IIa: доказательства/мнения свидетельствуют в пользу процедуры или лечения.

Класс IIb: польза/эффективность менее хорошо установлена доказательствами/мнением.

^ Класс III: Состояния, для которых есть доказательства и/или общее соглашение, что процедура или лечение не полезны / не эффективны (в некоторых случаях могут быть вредны).

Уровни доказательств, на которых эти рекомендации базируются, оценивались как:
А, если были получены данные многих рандомизированных клинических исследований,
B, когда были получены данные одного рандомизированного или не рандомизированного исследования,
C, когда источником рекомендации было согласованное мнение экспертов.


Рисунок 1. Стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях, показывающая фибрилляцию предсердий с контролируемой частотой сокращения желудочков.


Рисунок 2. Стандартная электрокардиограмма, показывающая типичное трепетание предсердий с переменным атриовентрикулярным проведением.

III. Классификация

Клиницист должен распознать впервые выявленный приступ ФП, действительно ли он сопровождается симптомами, оканчивается ли самостоятельно. При этом необходимо признать, что нельзя быть точно уверенным в продолжительности этого приступа и в предыдущих необнаруженных приступах. Когда у больного было 2 или больше приступа, ФП считают рецидивирующей. Если аритмия заканчивается спонтанно, рецидив ФП называется пароксизмом, а форма - пароксизмальной; когда аритмия продолжается, ФП называется упорствующей. В последнем случае завершение приступа фармакологической или электрической кардиоверсией не изменяет название. Упорствующая ФП может быть или первым приступом аритмии, или кульминацией рецидивов пароксизмальной ФП. Категория упорствующей ФП также включает случаи длительной ФП (например, больше чем 1 год), когда кардиоверсия не была показана или не была предпринята, обычно это приводит к хронической ФП.


Рисунок 3. Классификация типов ФП.
1 - приступы, которые длятся не более 7 дней (большинство меньше чем 24 ч); 2 - приступы обычно длятся дольше 7 дней; 3 - кардиоверсия неуспешна или не предпринималась; 4, - и пароксизмальная, и упорствующая ФП могут рецидивировать.

Термины, определенные выше, относятся к приступам ФП длительностью больше чем 30 секунд, не связанным с обратимой причиной. Вторичную ФП, возникающую при остром инфаркте миокарда, операциях на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе, легочной эмболии, пневмонии или острой легочной болезни рассматривают отдельно; вероятность рецидива ФП после устранения причины достаточно невелика. В таких ситуациях ФП - не первичная проблема, и лечение основного заболевания, одновременно с терапией эпизода ФП, обычно заканчивается завершением аритмии без её повторения.

Термин "одиночная ФП" имеет различные определения, но в общем применим к молодым пациентам (моложе 60 лет) без клинического или эхокардиографического подтверждения какого-либо сердечно-лёгочного заболевания. Такие пациенты имеют благоприятный прогноз относительно тромбоэмболий и смерти. С течением времени пациенты из категории одиночной ФП переходят в другие категории из-за старения или развития сердечных отклонений (например, расширения левого предсердия), и риск тромбоэмболий и смертности, соответственно, увеличивается. Одиночную ФП отличают от других форм идиопатической ФП по критериям возраста и отсутствия сердечно-сосудистой патологии. Термин "неклапанная ФП" ограничен ситуациями, когда аритмия возникает без ревматического порока митрального клапана или протеза клапана сердца.

^ IV. Эпидемиология и прогноз

A. Распространенность


Рисунок 4. Распространенность ФП в двух американских эпидемиологических исследованиях: Framingham и CHS (Изучение Сердечно-сосудистого Здоровья).


Рисунок 5. Оценка распространенности ФП относительно возраста в США.
Средний возраст пациентов ФП - приблизительно 75 лет. Около 70 % больных ФП - от 65 до 85 лет. Общее число мужчин и женщин с ФП примерно одинаково, но среди больных с ФП старше 75 лет около 60 % являются женщинами.

Таблица 1. Распространенность ФП у пациентов с ХНК

Класс ХНК (по NYHA)

Распространенность ФП, %

Trials (год)

I

4

SOLVD-prevention (1992)

II-III

10-26

SOLVD-treatment (1991)
^ CHF-STAT (1995)
MERIT-HF (1999)
Diamond (1999)

III-IV

20-29

Middlekauff (1991)
Stevenson (1996)
GESICA (1994)

IV

50

^ CONSENSUS (1987)




B. Встречаемость


Рисунок 6. Встречаемость ФП в 2 эпидемиологических исследованиях.

C. Прогноз


Рисунок 7. Относительный риск инсульта и смерти у больных ФП.

^ V. Патофизиологические механизмы

A. Предсердные факторы


Рисунок 8. Основные электрофизиологические механизмы ФП.
A. Патологический очаг возбуждения. Эктопический очаг (обозначен звездочкой) часто находится в области легочных вен. Это приводит к небольшим волнам фибрилляторного проведения, как при множественных волнах re-entry.
B. Множественные волны re-entry. Небольшие волны (обозначены стрелками) беспорядочно повторно входят в области (re-entry), предварительно активизированные ими или другой небольшой волной. Их маршруты изменяются.
LA - левое предсердие; PV - легочная вена; ICV - нижняя полая вена; SCV - верхняя полая вена; РА - правое предсердие.

Таблица 2. Анатомические и электрофизиологические факторы, способствующие началу и/или поддержанию ФП

Анатомические факторы

Электрофизиологические факторы

  • Насыщенность ионными каналами

  • Нарушенное или прерывистое проведение по путям соединения

  • Нарушенная симпатическая иннервация

  • Дилатация предсердий

  • Дилатация легочных вен

  • Апоптоз предсердных кардиомиоцитов

  • Интерстициальный фиброз

  • Укороченный эффективный рефрактерный период предсердий

  • Перегрузка предсердных кардиомиоцитов кальцием

  • Триггерная активность или автоматизм предсердных кардиомиоцитов

  • Снижение скорости внутрипредсердного проведения

  • Неоднородная предсердная рефрактерность

  • Расхождение проведения

  • Гиперчувствительность к катехоламинам и ацетилхолину




^ VI. Провоцирующие состояния, клинические проявления и качество жизни

A. Причины и провоцирующие состояния

1. Острые причины ФП

ФП может быть связана с острыми, временными причинами: употребление алкоголя ("синдром праздничного сердца"), операции, удар электрического тока, ОИМ, перикардит, миокардит, легочная эмболия или другие легочные болезни, гипертиреоз или другие метаболические нарушения. В таких случаях, успешное лечение основного заболевания может устранить ФП. ФП, которая развивается при ОИМ, указывает на неблагоприятный прогноз по сравнению с ФП до инфаркта или синусовым ритмом. ФП может провоцироваться другой наджелудочковой тахикардией (WPW-синдромом, или AV узловой реципрокной тахикардией). Лечение первичной аритмии уменьшает частоту рецидивов ФП. ФП - частое раннее послеоперационное осложнение операций на сердце и органах грудной полости.

^ 2. ФП без заболевания сердца

Мнение, что ФП - не отдельная нозологическая единица (болезнь), а должна рассматриваться как один из симптомов основного заболевания, подтверждена тем, что у ФП бывает много причин. Но, с другой стороны, около 30-45% случаев пароксизмальной и 20-25% случаев упорствующей ФП бывают у молодых пациентов без явного заболевания (одиночная ФП). ФП может быть как изолированной или семейной аритмией, но при этом через какое-то время может появиться заболевание сердца. Это уменьшает встречаемость одиночной ФП у пожилых. Хотя развитие заболевания сердца в пожилом возрасте может быть совпадением, не связанным с ФП.

Таблица 3. Демография и провоцирующие состояния среди пациентов с ФП в исследовании ALFA




Вся популяция

Пароксизмальная ФП

Хроническая ФП

Недавно начавшаяся ФП

Число больных, n

756

167

389

200

Возраст, лет

68.6

65.9

69.9

68.1

Отношение мужчин к женщинам

436/320

91/76

237/152

108/92

Вес тела, кг

72.5

72.3

72.4

73

Рост, см

168.4

169.2

168

168.3

Время, прошедшее после 1 эпизода ФП, мес.

47.3

39.4

65.7

NA

Длительность этого эпизода ФП, мес.

NA

NA

54

NA

Причинное заболевание сердца, n (%)

ИБС

126 (16.6)

20(11.9)

69(17.7)

37(18.5)

Гипертензия (как болезнь)

162(21.4)

28(16.7)

84(21.5)

50(25.0)

Поражение клапанов (ревматизм)

115(15.2)

16(9.5)

76 (19.5)

23(11.5)

Дилатационная кардиомиопатия

70 (9.2)

4 (2.3)

49(12.5)

17(8.5)

Гипертрофическая кардиомиопатия

37 (4.8)

5 (2.9)

14(3.5)

18(9.0)

Неревматическое поражение клапанов (пролапс митрального клапана, другие)

25 (3.3)

9 (5.3)

10 (2.5)

6 (3.0)

Кардиомиопатии (другие)

9(1.2)

1 (0.6)

6(1.5)

2 (1.0)

Дисфункция синусового узла

9(1.2)

3(1.8)

5(1.3)

1 (0.5)

Разнообразные

28 (3.7)

10 (6.0)

13(3.3)

5 (2.5)

Нет заболевания сердца

222 (29.3)

77(46.1)

90(23.1)

55 (27.5)

Другие предрасполагающие или связанные факторы, n (%)

Гипертиреоз

24(3.1)

6 (3.5)

9 (2.3)

9 (4.5)

Гипертензия

298(39.4)

59 (35.3)

148(38.0)

91 (45.5)

Бронхолегочное заболевание

85(11.2)

16 (9.5)

50(12.9)

19(9.5)

Диабет

81 (10.7)

12(7.1)

51 (13.1)

18(9.0)

ХНК

226 (29.8)

24 (14.3)

166(42.6)

36 (18.0)

Эмболические события в анамнезе

64 (8.4)

14(8.3)

42 (10.8)

8 (4.0)

Размер левого предсердия, мм

43.8

40

46.5

41.5

Фракция выброса ЛЖ, %

58.7

63.3

56.9

58.4




Упорствующая ФП включает и недавно начавшуюся, и хроническую ФП. Недавно начавшаяся ФП - ФП, существующая от 7 до 30 дней. Хроническая ФП - ФП, существующая более 30 дней.

^ 3. ФП с провоцирующим заболеванием сердца

Сердечно-сосудистые заболевания, провоцирующие ФП: поражение клапанов сердца (чаще митрального), болезнь коронарных артерий (ИБС) и гипертензия, особенно с гипертрофией ЛЖ. Кроме того, ФП может вызываться гипертрофической или дилатационной кардиомиопатией или врожденным пороком сердца (в первую очередь - дефект межпредсердной перегородки у взрослых). Заболевания синусового узла, предвозбуждение желудочков и наджелудочковая тахикардия также могут быть причиной ФП. Этиология также включает рестриктивные кардиомиопатии (амилоидоз, гемохроматоз и эндомиокардиальный фиброз), опухоли сердца и констриктивный перикардит. Другие сердечные заболевания (например, пролапс митрального клапана даже без митральной регургитации, легочное сердце и идиопатическая дилатация правого предсердия) также связаны с более высокой встречаемостью ФП. ФП нередко выявляется у пациентов с синдромом сонного апноэ, но вызвана ли в данной ситуации аритмия гипоксией, другой биохимической аномалией, изменениями легочной гемодинамики или состоянием правого предсердия, пока не установлено. В таблице 3 приведен перечень провоцирующих сердечных заболеваний, по данным популяционного исследования ALFA.

4. Нейрогенная ФП

Вегетативная нервная система может вызвать ФП у восприимчивых пациентов за счет усиления тонуса блуждающего нерва либо адренергического тонуса. У многих больных ФП начинается на фоне повышенного парасимпатического или симпатического тонуса. Coumel описал группы пациентов, которых он охарактеризовал терминами: вагусная и адренергическая формы ФП. Признаки вагусной ФП: 1) распространенность приблизительно в 4 раза выше у мужчин, чем у женщин; 2) возраст начала - около 40 - 50 лет; 3) часто связана с одиночной ФП; 4) имеется небольшая тенденция прогрессировать в упорствующую ФП; 5) возникает ночью, во время отдыха, после еды или приема алкоголя; 6) предшествующая прогрессирующая брадикардия. Поскольку ЧСЖ относительно невелика в течение приступа ФП, большинство пациентов жалуется на перебои в работе сердца, а не на одышку, недомогание или обмороки. Важно, что и бета-адреноблокаторы, и сердечные гликозиды могут увеличить частоту возникновения вагусной ФП.

Подобно вагусной ФП, возраст начала адренергической ФП у больных - обычно около 50 лет; как правило, заболевание сердца не выявляется. Адренергическая ФП имеет следующие особенности: 1) более низкая встречаемость, чем у вагусной ФП; 2) начало аритмии преимущественно в течение дневного времени; 3) провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным напряжением; 4) часто сопутствует полиурия; 5) начало обычно связано со специфической частотой синусового ритма для данного пациента; 6) отсутствие различий у больных разных полов. В отличие от вагусной ФП, бета-блокаторы являются средством выбора для ФП адренергического типа.

Мало данных имеется по нейрогенной ФП, редко протекающей изолированно. Хотя пациенты с исключительно вагусной или адренергической ФП встречаются нечасто, но если анамнез указывает на вариант начала ФП, клиницист должен выбрать препараты, которые наиболее вероятно предотвратят рецидивы ФП.


konspekt-lekcij-laboratornij-praktikum-kontrolnie-zadaniya-uchebnoe-posobie-kemerovo-2004-udk-532-135-075.html
konspekt-lekcij-materialovedenie.html
konspekt-lekcij-moskva-2002-udk-53-utverzhdeno-uchenim-sovetom-mgapi.html
konspekt-lekcij-moskva-izdatelstvo-rossijskogo-universiteta-druzhbi-narodov-2008-stranica-3.html
konspekt-lekcij-naturalnie-chisla-mnozhestvo-naturalnih-chisel-ispolzuemih-dlya-scheta-ili-perechisleniya-formalno-mnozhestvo-naturalnih-chisel-mozhno-zadat-s-pomoshyu-sistemi-aksiom-peano.html
konspekt-lekcij-po-botanike-dlya-studentov-specialnosti-260500-sadovo-parkovoe-i-landshaftnoe-stroitelstvo.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tatus-filosofii-n-g-baranec-metamorfozi-etosa.html
  • report.bystrickaya.ru/grafik-grupppovisheniya-kvalifikacii-plan-komplektovaniya-uchebnih-grupp-na-2009-god-chast-2.html
  • letter.bystrickaya.ru/ob-evolyucii-politicheskih-vzglyadov-lidera-dvizheniya-alash-alihana-bukejhana.html
  • textbook.bystrickaya.ru/jishyonu-reshenie.html
  • books.bystrickaya.ru/centr-kletochnih-tehnologij-v-belgorode-vse-taki-budet-postroen-no-na-sredstva-regiona.html
  • essay.bystrickaya.ru/deyatelnost-komitetov-i-komissij-gd-pervij-kanal-novosti-31-05-2005-15-00-00-11.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/preimushestva-skenar-terapii-v-lechenii-hronicheskogo-adneksita-zdorovesberegayushie-tehnologii-v-akusherstve-ginekologii.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rabota-v-plotnikova-karpushkin-m-a-uroki-mastera-konspekti-po-teatralnoj-pedagogike-a-a-goncharova-stranica-9.html
  • ucheba.bystrickaya.ru/poyasnitelnaya-zapiska-s-2-lista-formata-a2-i-1-list-formata-a1-graficheskogo-materiala-raschet-konstrukcij-zdaniya-melnici-agrofirmi-imeni-cyurupa.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/sovershenstvovanie-metodov-opredeleniya-rashoda-i-poter-elektricheskoj-energii-na-tyagu-poezdov-s-uchetom-vzaimozaezdov-lokomotivnih-brigad.html
  • grade.bystrickaya.ru/nasledie-anyu-zaharovu-v-fevrale-gospitaliziruyut-v-berline-18.html
  • testyi.bystrickaya.ru/analiz-deyatelnosti-ogaou-spo-starooskolskij-tehnikum-tehnologij-i-dizajna-za-2012-2013-uchebnij-god.html
  • composition.bystrickaya.ru/organizaciya-gruzoperevozok-na-zheleznoj-doroge.html
  • lecture.bystrickaya.ru/52sozdanie-soderzhaniya-rukovodstvo-evro-aziatskoj-akkreditacionnoj-associacii.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tema-4-socialnie-gruppi-i-socialnie-dvizheniya-uchebno-metodicheskij-kompleks-kazan-2009-udk-bbk-g.html
  • thesis.bystrickaya.ru/prikaz-200-g-ob-utverzhdenii-poryadka-raboti-s-referatami-po-discipline-istoriya-i-filosofiya-nauki-na-osnovanii-rekomendacij-federalnogo-agentstva-po-obrazovaniyu-pismo-as-72903-ot-6-iyulya-2005g.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-discipline-en-v-1-algoritmi-postroenie-i-analiz.html
  • tetrad.bystrickaya.ru/volshebnij-skalpel.html
  • notebook.bystrickaya.ru/ispolzovanie-metoda-proektov-na-urokah-fiziki.html
  • institut.bystrickaya.ru/struktura-i-metodi-istoricheskogo-poznaniya-plani-seminarskih-zanyatij-70-spravochnie-materiali-80-dokumenti-i-zadaniya.html
  • abstract.bystrickaya.ru/135-diskussiya-v-gazete-nauka-v-sibiri-mistifikaciya.html
  • grade.bystrickaya.ru/nichego-ti-ne-ponimaesh-vodku-nado-vibirat-ochen-osmotritelno.html
  • institute.bystrickaya.ru/ezhovshina-yu-i-muhin-esli-ne-znaesh-za-chto-umeret.html
  • upbringing.bystrickaya.ru/literatura-ko-vsem-temam-uchebno-metodicheskij-kompleks-kriminologiya-specialnost-03050165-yurisprudenciya-uchebno-metodicheskij.html
  • crib.bystrickaya.ru/istochniki-tamozhennogo-prava.html
  • learn.bystrickaya.ru/glava-25-brat-ananta-i-sestra-nalini-lyutera-barbanka-amerikanskogo-svyatogo-blagodarnost.html
  • books.bystrickaya.ru/chelovek-v-organizacii-aspekti-vzaimodejstviya.html
  • turn.bystrickaya.ru/osnovnie-pokazateli-socialno-ekonomicheskogo-polozheniya-sobranie-deputatov-krasnochetajskogo-rajona-chuvashskoj-respubliki-reshilo.html
  • education.bystrickaya.ru/12-vzaimodejstvie-soveta-s-nekommercheskimi-organizaciyami-i-drugimi-strukturami-grazhdanskogo-obshestva.html
  • assessments.bystrickaya.ru/ekspertnij-institut.html
  • uchit.bystrickaya.ru/uchebnaya-programma-disciplini-disciplina-ekologiya.html
  • literatura.bystrickaya.ru/selskoe-hozyajstvo-zhilishno-kommunalnij-kompleks-kraya-investicii-socialnaya-sfera-demografiya-rinok-truda-uroven-zhizni-naseleniya.html
  • composition.bystrickaya.ru/osnovnie-faktori-motiviruyushie-vibor-glavnih-celej-biznesa-novoe-amerikanskoe-totalnoe-upravlenie-kachestvom.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/shkola-oratorskogo-masterstva-seraya-zona-konkurs-imeni-karnegi-ili-pominki-po-govoryashim-golovam.html
  • university.bystrickaya.ru/glava-7kvantovij-mir-konec-klassicheskoj-prichinnosti-vyuirhin-mikacnelson.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.